帝王切開で高額療養費制度が適用されないケース【不支給の理由】

ボクの友人の奥さんが先日、帝王切開で元気な赤ちゃんを出産。
その後、高額療養費制度を申請し、分娩費用の一部を払い戻してもらおうと思いました。

しかし、結果は適用対象外。
帝王切開の費用は全て自己負担となりました。

インターネットの記事には「帝王切開で出産した場合は、高額療養費制度の対象になる」と書かれていたのに……。
どうして、お金が戻ってこなかったのでしょうか。

本記事では、高額療養費制度で不支給となる場合の理由と注意点を、友人のエピソードを交えながらメモっていきます。

帝王切開で高額療養費制度が適用されないケース【不支給の理由】

まずは高額療養費制度とは何なのか。
簡単に解説していきます。

1. 高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、病気や怪我により医療費が高額になった際、自己負担額が規定の金額を超えた場合に、その差分が払い戻される公的支援の一つ。

要は、医療(手術や治療など)に対する負担額に上限が決められていて、それ以上は自分で払わなくても良い(超えた分は国が支払いますよ)という制度ですね。

帝王切開は医療行為なので、高額療養費制度の対象となっています。

2. 高額療養費の申請方法

予め帝王切開で出産すると分かっているのであれば、事前に申請が可能。
ですが、友人のケースは、出産当日に判断されたので、退院後に手続きをすることになりました。

申請方法は自分が加入している公的医療保険によって異なります。

などですね。
ここでは「協会けんぽ」の場合について、簡単に手順を記載します。

①申請書の準備

公式ホームページから健康保険高額医療費支給申請書をダウンロード。
必要事項を記入します

②以下の添付書類の準備

支給が確定した場合、希望の口座に返却金が振り込まれます。
通帳等のコピーも添えると、手続きが確実かもしれません。

③郵送

自分が属する「協会けんぽ都道府県支部」へ①と②を郵送します。
「協会けんぽ」に届いたのち、3ヶ月ほどで結果が通知されますよ。

詳しくは各保険機関に問い合わせてみましょう。

3. 帝王切開でも不支給となった理由

ここからが本題。
帝王切開だったにもかかわらず、高額療養費制度が適用されなかったケース。

その理由はたった1つです。

答え：自己負担額が、限度額(規定額)を超えていなかったから。

実際に支払った医療費が、国に定められている限度額の範囲内でした……残念。

ですが、そもそも、限度額はどのように決められて、具体的にいくらなのか。
それは、ざっくりと以下の計算式で算出されます。

1ヶ月あたりの収入によって異なるんですね。
実際の医療費によって変わってきますが、概ね緑色の金額だと覚えておけばよいでしょう。

さて、友人のケースを振り返ると、不支給となった理由の背景には大きく2つの要因があることが分かりました。

ですね。

①年収/所得が高い

彼の年収は840万円ほど。
標準報酬月額＝月収は70万円になります。

ということは、自己負担の限度額は167,400円。
高給取りだったので、多めに設定されてしまいました。

高額療養費制度は、国民の経済的な負担を軽減することが目的。
お金持ちの方は限度額が増えても何となる、という観点で上記の計算式が出来上がったのでしょう。

「帝王切開で出産した場合は、高額療養費制度の対象になる」と分かっても、100%お金が戻ってくるわけではありません。
収入が多い方は留意しておいた方が良いですね。

②対象外の医療費が発生していた

帝王切開って、思ったより費用がかからないのでしょうか。
そんな疑問をぶつけてみると、分娩時の明細を教えてくれました。

おやおや、167,400円を大幅に超えていますね。
教科書通りなら、

になるはず。
でも、「自己負担額が、限度額を超えていない」と申請は却下されています。

これには納得がいきません。

すぐに友人は「協会けんぽ」で電話。
すると、

保険が適用される手術・治療のみが高額療養費制度の対象となり、医療に直接かかわらない費用は対象とされていません。

と言われたとのことでした。

要は、

などは自己負担額から省かれるんですね。

彼の奥さんは入院時に個室を利用。
また諸々の消耗品を購入しており、それらの金額も合計医療費に含まれていました。

自己負担額27万円のうち、対象外の費用は約12万円だったそう(個室が高い！)。

帝王切開に対してのみの医療費は15万円ほどで、彼の場合は限度額167,400円を満たしていません。
これが「高額療養費制度が適用されない理由」の理由です。

月収20万円の方であれば、限度額81,000円との差額で約7万円が戻ってきます。
これはかなり嬉しい保障でしょう。

ただし、収入が多くなるほど、その確率は低くなるんですね。

ボクの友人は高額療養費制度が不支給となりましたが、実はあまり落ち込んでいません。
母子ともに健康な状態で出産が成功しましたから。

今も元気な赤ちゃんを面倒みながら、家事・育児に励んでいます。